Aumento no plano de saúde - limites e soluções

                

Esclarecemos que este artigo não visa suscitar ou aprofundar discussões de ordem jurídicas ou aquelas essencialmente técnicas. O foco deste é o usuário final, o consumidor leigo de plano de saúde individual que muitas vezes sequer tem conhecimento das práticas ilícitas de aumentos abusivos nas mensalidades dos planos contratados.

Antes de adentrarmos ao objeto deste artigo, é importante destacar alguns pontos e conhecimentos básicos:

1)  A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS:

Tem como fim basicamente a regulação da Saúde suplementar, além sua qualificação e articulação institucional. É uma agência reguladora, que a exemplo de muitas outras incumbências, define anualmente o índice limite para reajuste de aniversário dos planos.

2)  PLANO DE SAÚDE “ANTIGO” X NOVO X ADAPTADO:

São planos novos os contratados a partir do dia 02 de janeiro de 1999. São antigos os contratados antes dessa data e adaptados aqueles antigos, porém, renegociados com a operadora para que fossem adaptados à nova lei.  

Os planos novos e os adaptados, possuem maior proteção legal, pois estão de acordo com a Lei dos Planos de Saúde de número 9.656/98, ficando assim, mais difícil da operadora se negar a cobrir algum procedimento por exemplo. 

Diferente da situação dos novos onde os contratos já possuem um conteúdo pré-definido e protegido pela lei, os planos antigos, foram celebrados de acordo com a vontade das partes, ou seja, vale, em princípio, o que está no contrato, facilitando a esquiva da operadora em oferecer um atendimento de qualidade ao cliente.

Assim, devem ser avaliados os termos desse contrato, fazer uma relação de custo benefício do mesmo atualmente, bem como uma simulação dos custos para a sua adaptação, já que os benefícios da adaptação quase sempre são vantajosos. Todavia, há exceções.

Uma vez decidindo o consumidor em não adaptar seu plano (toda operadora é obrigada a oferecer ao seu cliente de um plano antigo, uma proposta de adaptação à nova lei), e, frente uma postura ofensiva da operadora, como por exemplo, uma negativa de atendimento, reajuste abusivo, ou cancelamento do plano, mesmo este consumidor não está desamparado, pois sobre este contrato incide, principalmente, as regras de proteção do Código de Defesa do Consumidor.

3)  PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO

O Código de Defesa do Consumidor, cuja existência notória dispensa conceituação, é plenamente aplicável às relações obrigacionais firmadas na contratação de um plano de saúde, não importando se a data de contratação deste plano é anterior ou posterior à vigência desta norma consumerista. Portanto, seus comandos e princípios protetivos devem ser respeitados.

4) SOBRE A REGULAÇÃO DOS AUMENTOS E REAJUSTES

Realizados os esclarecimentos iniciais, vamos ao objeto deste artigo, que é tentar definir, de forma simples e didática, o limite lícito dos reajustes e aumentos nas mensalidades dos planos de saúde individuais.

Basicamente, deparamo-nos com dois tipos de majoração nos planos:

1) O reajuste anual previsto em contrato, aplicável a partir do mês de aniversário do plano; e

2) A majoração vinculada à mudança de faixa etária do contratante.

O primeiro tipo de aumento (reajuste do aniversário contratual) deve estar sempre limitado ao percentual limite estipulado pela ANS, que conforme já dito, anualmente define tais índices. Apesar de, em tese, este limite ser aplicável somente aos planos “novos”, o entendimento do majoritário nos tribunais é utilizá-lo também como referência para identificar abusividade nos planos “antigos”. Para se ter uma idéia, o aprovado para 2012 foi de 7,93%.

O segundo tipo de aumento (vinculação à faixa etária), para ser válido, deve estar devidamente discriminado no contrato, de forma clara e precisa, com as faixas etárias e percentuais de reajustes em cada um deles. Mesmo assim, aumentos abusivos ainda serão rechaçados pelo Judiciário.

Para os idosos, considerando que os são aqueles com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos (Estatuto do idoso), há uma restrição muito relevante imposta pela lei 9656/98, que em seu artigo 15º, parágrafo único, VEDA EXPRESSAMENTE O AUMENTO DO PLANO PELA FAIXA ETÁRIA. Ou seja, os aumentos vinculados à idade só podem ocorrer até os 59 (cinquenta e nove) anos.

Considerando os breves apontamentos expostos, se você, idoso ou não, entende que sofreu reajuste/aumento abusivo em sua mensalidade, procure um especialista do Direito, que possa fazer uma análise do seu caso. E, uma vez constatada a irregularidade, deve-se adotar o caminho Judicial para cessar a conduta abusiva e obter o ressarcimento dos prejuízos, tanto de ordem patrimonial (danos materiais), quanto moral (danos morais).

Nestas situações, É POSSÍVEL A CONCESSÃO DE MEDIDA LIMINAR, que suspenda os aumentos e mantenha os valores antigos, até que o mérito da Ação seja julgado em definitivo.

Abaixo, alguns exemplos de decisões sobre esta matéria:

AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADES EM RAZÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. VEDAÇÃO. PRECEDENTES. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. 

1. Deve ser declarada a abusividade e conseqüente nulidade de cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde calcada exclusivamente na mudança de faixa etária. Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde que se derem por mudança de faixa etária. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

2. Da leitura das razões expendidas na petição de  agravo regimental não se extrai argumentação relevante apta a afastar os fundamentos do julgado ora recorrido. Destarte, deve a decisão ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

3. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AgRg no REsp 533539 / RS. Ministro FERNANDO GONÇALVES. QUARTA TURMA-Julgamento: 23/02/2010)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. O REAJUSTE EM RAZÃO DA IDADE CONFRONTA O ESTATUTO DO IDOSO, QUE VEDA A DISCRIMINAÇÃO DE PESSOAS IDOSAS MEDIANTE A COBRANÇA DE VALORES DIFERENCIADOS, CONFORME O SEU ARTIGO 15, §3º. ADEMAIS, COM FULCRO NO PARÁGRAFO ÚNICO DO ARTIGO 15 DA LEI 9.656/98, É EXPRESSAMENTE VEDADA A INCLUSÃO EM CONTRATO DE CLÁUSULA QUE IMPÕE MENSALIDADE DIFERENCIADA A PESSOAS MAIORES DE 60 ANOS, POR SER ABSOLUTAMENTE ABUSIVA, COM RESPALDO AINDA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTIGO 51, IV. HÁ ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO SENTIDO DE QUE NÃO OCASIONAM DANO EXTRAPATRIMONIAL AQUELAS SITUAÇÕES QUE, NÃO OBSTANTE DESAGRADÁVEIS, FAZEM PARTE DO COTIDIANO DA SOCIEDADE CONTEMPORÂNEA E CONSTITUEM TÃO-SOMENTE MERO ABORRECIMENTO. IN CASU, NÃO HÁ DANO DE ORDEM PSÍQUICA A CONFIGURAR DANO MORAL. DOU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO NA FORMA DO ARTIGO 557, §1º-A DO CPC.

AGRAVO (ART. 557, §1º, DO CPC) - CONTRATO DE SEGURO SAÚDE - REAJUSTE POR TRANSPOSIÇÃO DE FAIXA ETÁRIA - ONEROSIDADE EXCESSIVA - VEDAÇÃO DE TRATAMENTO DISCRIMINATÓRIO AOS IDOSOS NA COBRANÇA DAS MENSALIDADES DEPLANO DE SAÚDE - ARTIGO 15, DA LEI 10.741/2003.I - Contrato de seguro saúde. Incidência do Código de Defesa do Consumidor (art. 2º). Elevação do valor das mensalidades, por mudança de faixa etária, utilizado para fins de eliminar ou corrigir situações de desequilíbrio econômico. Aumento que se mostra arbitrário e, por isto, abusivo. Tentativa de rompimento da equação econômico-financeira inicial. Vedação de qualquer tratamento discriminatório aos idosos na cobrança das mensalidades de plano de saúde,Inteligência do artigo 15, da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), que se aplica imediatamente aos contratos de prestação continuada. ADOÇÃO APENAS DO ÍNDICE DE REAJUSTE ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE PARA OS PLANOS DE NATUREZA INDIVIDUAL E FAMILIAR. Precedentes.II - Devolução dos valores pagos a maior, de forma simples, em atendimento a ressalva da parte final do parágrafo único, do art. 42, do CDC.III - Declaração de nulidade da cláusula 13.1. do contrato, que prevê aumento das mensalidades em decorrência da mudança de faixa etária, para os maiores de 60 anos, ressalvado o reajuste com base em índice estabelecido pela ANS. Decisão que se mantém. IV - Recurso conhecido e desprovido.

Aos leitores que quiserem esclarecer alguma dúvida sobre o tema, podem fazer uso deste espaço, realizando suas perguntas logo abaixo. 

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